Auditoría, neutralidad y pandemia

“La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia”. 

Rudolf Virchov (1821-1902)

Recientemente, un grupo de profesionales e investigadores del ámbito de la epidemiología, la virología y la salud pública han publicado en la revista científica The Lancet una carta al Gobierno español instándole a la realización de una auditoría seria e independiente sobre la gestión de la pandemia de la covid-19. El Gobierno ha respondido favorablemente y nuevas sociedades científicas la han apoyado en los últimos días. Llama la atención que la petición se haga públicamente y desde fuera, como si la relación con el Gobierno central, las consejerías de las comunidades autónomas (CCAA) y sus respectivos técnicos estuviese atascada y no existiesen cauces que permitiesen la sugerencia o la persuasión. Sobre todo, cuando el propio presidente del Gobierno lo había anunciado previamente en rueda de prensa y varias CCAA habían mostrado también su voluntad de llevar a cabo una evaluación. Se trata, por tanto, de una muy buena iniciativa, de la que no cabe duda sobre su intención de contribuir en positivo a corregir insuficiencias y errores, y prevenir con ello nuevas olas y sobre todo futuras pandemias. Evaluar es además un principio de la salud pública y eso es ineludible tanto en la situación actual como al final de la pandemia. Hacerlo sobre una crisis de la importancia de la covid-19 es, por otra parte, imprescindible. 

Sin embargo, resultan significativos los detalles de la iniciativa relativos tanto a un pretendido carácter neutral y apolítico como al carácter urgente de la auditoría en medio del tráfago de control y todavía con la pandemia en pleno auge, o sobre los criterios y la composición que se proponen para el futuro equipo auditor. Como siempre, el diablo está en los detalles. 

La gestión de la pandemia, no cabe duda, debe estar basada en la evidencia científica, eso es obvio. La cuestión es que la ciencia, y más en concreto la salud pública, no es un dogma. Es un terreno propicio para la incertidumbre y la variabilidad. Sobre todo frente a un fenómeno nuevo, en que se ha ido conociendo al nuevo virus en humanos, su transmisión y patogenia, y por tanto, las medidas para su contención y tratamiento. En definitiva, se ha ido funcionando poco menos que por ensayo y error, prácticamente desde su inicio hasta la actualidad. Todo en un contexto social que, como en otras pandemias, ha afectado a la transmisión diferenciada entre países y clases sociales y que ha interrumpido en momentos críticos la cadena de suministro de EPIs, tests, medicamentos y tecnología sanitaria.

En un proceso asimismo que por su propia dimensión tiene carácter global y en que los conocimientos, las orientaciones y criterios han partido de los organismos internacionales de salud pública como la OMS y el ECDC de los que han participado los expertos y organismos estatales que han venido asesorando a sus respectivos gobiernos. Unos organismos que también han sido motivo de controversia, y que han sido los primeros frente a los que algunos gobiernos negacionistas, defensores de la llamada inmunidad de rebaño, han esgrimido también la necesidad de una auditoría como primer paso para cuestionarlos. Así ha ocurrido por parte de Trump frente a la OMS, a la que ha acusado de estar al servicio del Gobierno chino y a la que a continuación ha excluido de la financiación y la participación de los EEUU. Un ataque político sin precedentes contra los organismos multilaterales de salud y frente a su estrategia de contención y confinamiento que ha primado la salud sobre el mantenimiento a toda costa de la actividad económica.

Por ello, no debiera sorprender la inicial extrañeza ante la solicitud de la auditoría de la gestión de la pandemia en España, cuando de forma poco afortunada se menciona el ukase a la OMS como antecedente y ejemplo de la propuesta. Con ello ha sido inevitable que la petición de una auditoría en España se haya podido interpretar también como un cuestionamiento sobre la gestión del Gobierno y las orientaciones de sus asesores. Una politización que los autores pretendían evitar, pero que no ha pasado desapercibida ni siquiera para la oposición.

Sobre todo, al producirse después de un largo y absurdo debate inicialmente sobre la composición y finalmente sobre la existencia o no de los llamados comités de expertos, y otro en relación al exiguo plazo de las comparecencias y el precipitado dictamen final de la comisión parlamentaria de reconstrucción en materia sanitaria, que con su inconcreción han dejado una sensación amarga, posiblemente también entre los propios autores de la propuesta.

Pero además se confirma esta contradicción en el propio texto de la petición, a partir de una serie de juicios especialmente críticos con la gestión en España en comparación con la de otros países. Una parte es la cuantificación de hechos indiscutibles: mayor incidencia, letalidad y ahora rebrotes. Otra, sin embargo, son las valoraciones críticas de sus autores, es verdad que con ánimo de cierta equidistancia, sobre el liderazgo, la coordinación, los recortes sanitarios, la situación de la salud pública o de lo sociosanitario e incluso sobre los equipos asesores. Unas u otras se pueden compartir o no, pero que tienen un evidente sesgo político es obvio:

Daría la impresión de que son ya unas conclusiones anticipadas de la auditoría solicitada. Todo ello se hace además desde el punto de vista profesional, básicamente sanitario, de los solicitantes. De hecho, con una cierta primacía de lo salubrista y lo sanitario sobre los determinantes sociales: la desigualdad, el urbanismo, la demografía o la movilidad, así como de las causas en el modelo de producción y consumo de alimentos en la acelerada transmisión de zoonosis a humanos. En mi opinión, son más bien estos últimos los determinantes de nuestra difícil situación. Todo ello unido a un sistema sanitario eminentemente curativo, hospitalario y de indudable calidad en condiciones de normalidad, pero con los pies de barro y las manos atadas cuando se trata de prevención, salud pública, atención comunitaria, así como de cuidados y coordinación sociosanitaria.

Pero no solo se hace en base a un juicio crítico sobre la situación desfavorable de la pandemia en España, sino que también de establece cómo debería ser el método de análisis cuantitativo y cualitativo a seguir, y cuáles los ámbitos de gestión central y autonómico a evaluar en materias ya delimitadas como asesoramiento, coordinación, decisión, gobernanza y operativas.

Pareciera que con todo ello se pretende sentar cátedra sobre una auditoría prácticamente al dictado.

Sin embargo, lo más contradictorio es pretender una auditoría de gestión de salud pública ‘neutral y al margen de la política’, cuando no solo el enfoque preventivo y de salud pública es en esencia político, sino que también las decisiones, más o menos informadas técnicamente, han sido sin ninguna duda decisiones políticas. Por mucho que el Gobierno haya tratado de parapetarse en los científicos, es verdad que con escasa fortuna. Porque las decisiones ante una crisis como la pandemia son siempre políticas. Se trata de optar de acuerdo a un marco de ideas y un programa. Se trata de hacerlo en medio del cambio y la incertidumbre, con recursos limitados y en un tiempo condicionado por los plazos políticos y electorales. En que también la composición de los grupos técnicos y los asesores lo son en todo caso por decisión del Gobierno. Es por eso que el control de la gestión de la pandemia debiera seguir siendo el parlamentario con respecto a su respectivo gobierno y también el de la opinión pública. Y ambos, por supuesto, en base a auditorías y evaluaciones técnicas solventes, bien autonómicas, estatales e internacionales, como la que se propone.

Cabe preguntarse también, no sin cierta perplejidad, por la propuesta de una auditoría de expertos en pandemias con participación de investigadores extranjeros, cuando su papel idóneo estaría en la mencionada auditoría internacional, aunque también sea algo más que técnica, anunciada por la OMS.

Y por último, deberíamos ver si el momento adecuado para la auditoria es mejor cuando la pandemia termine, y no hoy a mitad de ésta, centrándonos hasta entonces en una evaluación operativa del día a día que permita fortalecer las capacidades preventivas y de control, evitando con ello el colapso de la atención sanitaria y social, y protegiendo en particular a los sectores sociales y los países más vulnerables. No quepa duda que entonces florecerán auditorías.