Radiografía de la viruela del mono en España: lo nuevo, lo que se sabe y las incógnitas

La viruela del mono irrumpió en Occidente sin darle casi tiempo a reponerse de la pandemia de covid. Pero la maquinaria científico-sanitaria, algo más engrasada que en la anterior crisis, se puso manos a la obra con relativa rapidez. No sería justo comparar ambos brotes o enfermedades –empezando porque la viruela símica ya existía y porque las formas de transmisión son muy distintas–, pero al mismo tiempo es inevitable echar la vista atrás y sacar algunas conclusiones.

Fue en mayo de 2022 cuando Reino Unido anunció que había identificado varios casos de monkeypox en personas que no habían viajado últimamente a áreas endémicas ni habían tenido contacto con casos notificados previamente. El 23 de julio de 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de viruela símica como una emergencia de salud pública internacional, con más de 16.000 casos registrados en 75 países del mundo y cinco personas fallecidas. Hoy, la cifra de casos se ha más que duplicado, así como la de muertes. 

Un brote “relativamente controlado”

En España, uno de los países más afectados hasta la fecha, se han notificado más de 6.000 casos y dos fallecidos por meningoencefalitis. Los expertos, en cualquier caso, señalan que el brote está “relativamente controlado” y no parece tener “el potencial” de la epidemia de covid.

“Hay muy pocos fallecidos, los casos se concentran en colectivos donde es relativamente sencillo establecer vinculación, y hay poca transmisión fuera de esos círculos”, explica el epidemiólogo Pedro Gullón. “No es comparable [con el coronavirus] ni por la forma de transmisión ni por la biología de la enfermedad”, apostilla Daniel López Acuña, ex director de Acciones de Salud en la OMS.

Esto apunta el Ministerio de Sanidad al respecto: “La probabilidad de transmisión [de la viruela del mono] en población en contextos como fiestas, encuentros privados o eventos organizados en los que las relaciones sexuales son frecuentes y de alto riesgo, con una alta proporción de personas susceptibles (no vacunados frente a viruela) es alta. Dado el mecanismo de transmisión de la enfermedad que se viene observando y el ámbito donde se están detectando los casos, la probabilidad de transmisión se considera baja para la población general en el momento actual”. 

La mayoría de los afectados, tanto en España como en el resto del mundo, son hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que han tenido relaciones sexuales en contextos de riesgo. Pero la enfermedad no está reservada a ningún colectivo. Según los últimos datos que recoge Sanidad, en España han sido notificados un total de 6.009 casos en hombres y 110 en mujeres –más de la mitad concentrados en Madrid y Cataluña–. La edad oscila entre 10 meses y 88 años, con una media de edad de 37 años.

Contacto piel con piel: la causa “más probable de transmisión”

Sobre la forma de transmisión, la información también se ha ido ampliando con los días. Según un estudio realizado por los hospitales españoles 12 de Octubre, Germans Trias y Vall d’Hebrón, del que se ha hecho eco la revista The Lancet, “el contacto piel con piel es la causa más probable de transmisión” en el brote actual, frente a lo que ocurría con la viruela ‘clásica’, que normalmente se propagaba por gotas de saliva.

“El patrón de transmisión ha cambiado del contacto respiratorio al contacto cutáneo”, apuntan desde el madrileño 12 de Octubre. Según la última actualización publicada por el Ministerio que dirige Carolina Darias, la evidencia sugiere que la transmisión de persona a persona “está relacionada fundamentalmente con el contacto físico estrecho y directo con lesiones en la piel, costras o algunos fluidos corporales (saliva, semen, exudado nasofaríngeo y rectal, orina y heces) de una persona infectada, en el contexto de las relaciones sexuales o en otras situaciones de contacto físico continuado y prolongado”.

La investigación que publica The Lancet ofrece nuevos hallazgos, como que la carga viral en pacientes es “sorprendentemente más alta” si la muestra se toma de una lesión cutánea que si se obtiene de la faringe. 

De los 181 pacientes analizados en el estudio, sólo tres (un 2%) necesitaron hospitalización, de media tuvieron un periodo de incubación de 7 días (Sanidad lo sitúa en entre 5 y 21 días) y todos desarrollaron manifestaciones cutáneas, aunque en un número inferior al que describen otros estudios (entre 3 y 20 lesiones).

Lesiones genitales y amigdalitis

En esta cohorte, la viruela del mono provocó “lesiones genitales, perianales y orales”, y otras complicaciones consideradas hasta ahora atípicas, como proctitis (inflamación de la mucosa rectal, en el 25% de los casos) y amigdalitis (11%). Los casos con información clínica registrados por Sanidad presentaron principalmente erupción anogenital (59%), fiebre (54%), erupciones en zonas no genitales ni bucales (52%) e inflamación de los ganglios (50%). 

Sanidad reconoce que “existe incertidumbre en la literatura sobre el momento de inicio del periodo de transmisibilidad”, aunque en general se considera que comienza con la aparición de los primeros síntomas, ya sea malestar y dolor o directamente las vesículas, en cuyo caso el contagio puede darse un día antes.

La posibilidad de transmisión “se prolonga hasta que las lesiones hayan cicatrizado por completo, las costras se hayan caído y se haya formado una nueva capa de piel”, lo cual puede llevar “varias semanas”. Según el estudio en hospitales españoles antes referido, las ‘heridas’ de los pacientes se convierten en costra en un periodo medio de 10 días.

Por qué tienes menos protección si eres menor de 40

En el último mes, el Ministerio de Sanidad ha publicado varias guías y protocolos de manejo de los casos, y a mediados de julio estableció una serie de recomendaciones para la vacunación frente a la viruela del mono. Se trata de la vacuna de tercera generación IMVANEX, autorizada en 2013 por la Comisión Europea para la inmunización frente a la viruela en mayores de 18 años, y aprobada en 2019 por Estados Unidos (con el nombre JYNNEOS) para prevenir tanto la viruela ‘clásica’ como la del mono.

En España, fue obligatorio vacunarse frente a la viruela desde 1944 hasta 1979, cuando la OMS declaró erradicada la enfermedad. La vacuna se aplicaba en una sola dosis cuando el bebé cumplía 20 meses. 

Por eso, como señala el epidemiólogo Daniel López Acuña, actualmente “las personas jóvenes, de menos de 40 años, que no han sido vacunadas contra la viruela [clásica] están menos protegidas”. Pero no se trata de vacunar de forma masiva a la población, tal y como ha recalcado la OMS en diferentes ocasiones.

Quién debe (o puede) vacunarse

Según el protocolo de Sanidad, en España la vacuna se administra de dos maneras: o bien para prevenir la enfermedad, en caso de tener un mayor riesgo de exposición (personas que mantienen prácticas sexuales de alto riesgo o con infección por el VIH y personal sanitario en consultas especializadas en atención de ITS/VIH); o bien cuando ya se ha estado expuesto al virus por contacto estrecho, sobre todo si se tiene alto riesgo de enfermedad grave.

Hasta este lunes, a España han llegado algo más de 17.000 dosis de Imvanex contra el virus. El problema en este caso, según reconocen organismos y expertos, es precisamente la falta de fórmulas a nivel mundial. “Hasta ahora la vacuna tenía un uso muy, muy limitado, dirigido al colectivo de militares por si la viruela se utilizaba como arma de guerra”, explica Amós García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV). Ahora, “de repente, hay que producirla”, resume.

Qué implica la vacunación por vía intradérmica

Y ante situaciones complicadas, soluciones originales. Este lunes, la Comisión de Salud Pública española ha autorizado la administración de la vacuna por vía intradérmica –en lugar de subcutánea–, para ‘sacar’ cinco dosis de lo que antes era una. Estados Unidos fue pionero a la hora de tomar esta decisión, que los organismos reguladores –en EEUU, la FDA; en Europa, la EMA– han juzgado eficaz y segura.

Un estudio clínico en 500 adultos concluyó que la administración intradérmica de dosis menores “puede ser igualmente eficaz” y, sobre esta base, el grupo de actuación frente a emergencias de la EMA (ETF, por sus siglas en inglés) determinó hace unos días que las personas que recibieron una quinta parte de la dosis habitual (0,1 mL) por vía intradérmica produjeron unos niveles de anticuerpos similares a quienes recibieron la dosis habitual por vía subcutánea (0,5 mL).

La vía intradérmica, que suele emplearse para anestesia local y pruebas de alergia, es aquella que se realiza por debajo de la capa más externa de la piel. Como señala el virólogo Raúl Ortiz de Lejarazu, con este nuevo enfoque se administra menos cantidad de vacuna, pero por una vía más eficaz en la respuesta inmune.

“Era algo que claramente iba a ocurrir”, opina Amós García Rojas sobre el reciente dictamen favorable de la Comisión de Salud Pública. “Son medidas excepcionales para momentos excepcionales”, describe el vacunólogo, que recuerda que con ello se logra “maximizar” la llegada de vacunas a un mayor número de personas sin comprometer la seguridad o la eficacia de la misma.

“Hay evidencia científica que lo avala, y es lo suficientemente sólida para que los órganos reguladores del medicamento lo hayan autorizado”, apunta García Rojas. Además, ahora se podrán poner dos dosis por paciente –con 28 días de diferencia–, tal y como está recomendado por las agencias.

El “proceso” que viene

El presidente de la AEV augura que “pronto” se producirán más vacunas frente al monkeypox y más específicas, pero todo seguirá “un proceso”. Al mismo tiempo, y como ya sucedió con el covid, García Rojas confiesa su rabia por cómo Occidente centraliza sus problemas y obvia en cierto modo lo que ocurre más allá de sus fronteras. “La viruela del mono ya existía en África en los años 70; ¿en algún momento se habló de vacunar a la población africana?”, plantea. “Parece que cuando la enfermedad afecta a la piel blanca es cuando nos empieza a preocupar, lo cual es una profunda injusticia y una memez en el contexto global actual”, lamenta. 

El epidemiólogo Pedro Gullón se expresa en términos parecidos. Antes de que la enfermedad llegara a Europa, “ya había mucho conocimiento generado sobre la viruela símica que muchas veces se ha ignorado porque la enfermedad ‘sólo’ era endémica en ciertas partes de África”. Ante esto, García Rojas pide “por favor” que “empecemos a preocuparnos también cuando las enfermedades afectan a pieles algo más oscuras”.