¿Cuándo no habrá más remedio que confinarse por la covid-19?
Si llega el momento, ¿qué principios habría que tener en mente?
Por José María Martín Moreno, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universitat de València:
Cuando las medidas preventivas proactivas contra la pandemia de covid-19 no dan resultado, ¿tiene sentido introducir medidas coercitivas para reducir la cadena de contagios? Veamos las circunstancias extremas que pueden llegar a justificar un nuevo confinamiento domiciliario poblacional.
Desde el primer momento hemos hecho hincapié en que todas y cada una de las personas en nuestra sociedad tenemos la responsabilidad de contribuir a contener la pandemia. Para ello debemos aplicar con firmeza las medidas de prevención de las 3M (mascarilla; manos-higiene; metros-distancia) y evitar las 3C (lugares cerrados poco ventilados; concurridos; y contactos cercanos).
Por otro lado, las autoridades debían minimizar la transmisión del coronavirus garantizando una buena red de salud pública y atención primaria, realizando pruebas diagnósticas ágiles y fiables (a partir de lo cual se aislarían los casos), y haciendo rastreos para identificar y seguir a los contactos (que deben seguir cuarentena).
A estas alturas la incidencia acumulada y la mortalidad siguen una preocupante tendencia creciente. A la espera de una vacuna segura y eficaz, es necesario establecer medidas adicionales que minimicen la interacción social y que actúen en otros ámbitos de potencial riesgo (como reducción de aforos o restricciones de acceso en hostelería o lugares de ocio). También resoluciones complementarias coercitivas como la “restricción de la movilidad por zonas”, el “cierre perimetral” de municipios o el “toque de queda” (en este caso para realizar un severo control de la movilidad nocturna).
Además, hay otra alternativa, que es aún más estricta, y que examinaremos: el confinamiento domiciliario de toda la población, ya sea tal y como lo vivimos en primavera o con algunos aspectos más laxos.
El confinamiento fue necesario en marzo cuando el tsunami del nuevo coronavirus asaltó a nuestra población y los servicios de atención médica se vieron desbordados.
En ese difícil contexto se aprobó de urgencia un Real Decreto declarando el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por la covid-19. El objetivo era aplanar la curva mediante un esfuerzo de colaboración social para evitar el colapso del sistema de salud. Eso no quería decir que a la larga hubiera menos infectados, sino que no se acumularan todos a la vez. Además, se trataba de ganar tiempo de cara a establecer sistemas de respuesta pandémica para suprimir la transmisión después de la desescalada.
El confinamiento de primavera tuvo el efecto deseado en cuanto a que se aplanó la curva y se aplacó el golpe inicial. Sin embargo, sabemos que afectó a la salud física y mental de la población, a la par que perjudicó a la economía. Esto tuvo un gran impacto en las poblaciones más vulnerables. Además, la desescalada fue poco efectiva.
Por todo ello, se llegó al convencimiento de reservar el confinamiento (una medida rudimentaria, que ya se utilizaba hace siglos ante episodios epidémicos) para situaciones extremadamente justificadas. Lo anterior fue defendido por las autoridades del Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas que, en reunión del pasado 4 de noviembre, aprobaron unificar la lucha contra la covid-19 en un documento de estrategia nacional diseñado en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
El texto dejaba patente que descartaba el confinamiento domiciliario inminente. Lógicamente, no se hacía alusión explícita a desecharlo por completo.
Los indicadores establecidos por Sanidad para valorar la situación incluyen dos bloques fundamentales. Uno refleja el nivel de transmisión del virus (incidencia acumulada, positividad y trazabilidad). El otro, valora la utilización de los servicios sanitarios (ocupación hospitalaria y de UCI). Todo según umbrales numéricos que aquí no detallaremos.
Sabemos que el termómetro que puede justificar el confinamiento es el colapso de la capacidad del sistema sanitario (reflejado en forma de ocupación máxima de camas de UCI y de hospital por enfermos de covid-19, sin posibilidad de atender nuevos pacientes, de esta u otras enfermedades). Solo estaría justificado durante el tiempo estrictamente necesario para recuperar la capacidad de una asistencia sanitaria con garantías básicas.
Las decisiones para llegar a ese punto deben ser bien fundamentadas y comunicadas. Se trata de transmitir y comprender cuándo imponer el “confinamiento” personal, que también implica el cierre de la actividad económica, y cuándo proceder a la “reapertura”. Para ello es esencial la utilización de datos para decidir cuándo y dónde localizar los confinamientos, y cómo se toman y aplican las decisiones.
Si está justificado y se hace de forma apropiada, el confinamiento funciona. Hay estudios que señalan que esta medida puede llegar a reducir la mortalidad entre un 31 y un 76 % y la incidencia de nuevos casos entre un 44 y un 96 %, según una reciente Revisión Cochrane. Las medidas parecen ser más eficaces y menos costosas cuanto antes se inicien.
Antes de continuar, un apunte: las Revisiones Cochrane surgen de una prestigiosa organización sin ánimo de lucro que reúne a más de 30 000 investigadores voluntarios en más de 90 países, que siguen un riguroso y sistemático proceso de revisión de las intervenciones en salud.
En esta misma revisión sobre cuarentenas y confinamientos, los investigadores de Cochrane reconocen limitaciones en los datos de su estudio que hacen que esas conclusiones no sean totalmente seguras. Destacan que los diseños en los trabajos originales son observacionales y no incluyeron un grupo de comparación sin cuarentena. Además, basaron sus modelos en datos parciales que asumen diferentes criterios de partida sobre el virus (por ejemplo, cómo de rápido se propagaría).
En cualquier caso, Europa ya ha empezado de nuevo los confinamientos. Pese al gran sufrimiento y degradación económica que generan, sus gobiernos los han considerado necesarios en determinadas circunstancias.
Como el confinamiento afecta a derechos fundamentales, para su implantación efectiva sería necesario el más amplio consenso posible. Es imprescindible legitimar su articulación a través de un estado de alarma acorde con el ordenamiento jurídico español.
En el caso de que se decida dar el paso hacia el confinamiento poblacional (total o por comunidades autónomas, según indicadores), a mi juicio las autoridades deberían tener presentes los siguientes puntos:
- Liderazgo y legitimidad política para tomar y aplicar una decisión de semejante calado con una aceptación social razonablemente generalizada.
- Asegurar que se cuenta con datos y análisis fiables que se conviertan en información inteligible, evidencia e inteligencia para la acción.
- Garantizar la financiación necesaria, porque estas medidas implican un coste económico.
- Mostrar voluntad efectiva de consultar e involucrar a los principales sectores afectados.
- Anticipar las políticas que abordan riesgos sectoriales específicos. Por ejemplo, los que plantean el sistema escolar, las instituciones de enseñanza universitaria y los lugares de trabajo de alta densidad.
- Introducir o modificar medidas estabilizadoras de política social con el objetivo de minimizar el impacto de la pandemia en personas, colectivos y negocios particularmente afectados.
- Diseñar y apoyar las políticas para garantizar el apoyo al Sistema Nacional de Salud, tanto en los aspectos de salud pública (test, trazabilidad, aislamientos y cuarentenas) como de asistencia (tratamiento y rehabilitación de pacientes).
Además, es fundamental articular estrategias de comunicación que inspiren credibilidad y confianza. Se ha de informar y comunicar evitando tanto los falsos triunfalismos como los titubeos y contradicciones. Explicar el por qué, dónde, cómo, cuándo y durante cuánto tiempo hace falta introducir medidas. La denominada “fatiga pandémica” es cada vez más real y solo se puede afrontar con credibilidad, base científica y buena información.