Error del maquinista y balizas

Parece cada día con más contundencia y adeptos que la causa principal del accidente de Santiago fue "un error del maquinista" . Y, si así fuera, ¿cuáles son las causas de ese error? ¿Y las responsabilidades y los remedios?

De repente somos todos expertos en balizas. No lo somos realmente. Nos convierten los medios y los técnicos en 24 horas. Ahora ya sabemos de ERTMS y ASFA un montón, diferencias y utilidades de estos aparatos tecnológicos, pero sobre todo parece que ya sabemos que no han fallado, cuáles no son las causas principales de este accidente, que fue un error del maquinista.

Pues bien, si estos sistemas existen y no han fallado, ¿por qué para el futuro todos piden más medicina de la misma? O es una incongruencia o nos marcan un camino que quizás no es el que queremos.

Los accidentes grandes, efectivamente, tienen causas: técnicas y humanas. De las dos, que es lo más habitual. Si han sido técnicas, descubramos las evidencias y propongamos las medidas técnicas eficaces. Más balizas por ejemplo. Pero, ¿y si han sido humanas? ¡Pues más balizas también!

Un sistema de alto riesgo como es el ferroviario, altamente tecnificado, requiere de una normativa internacional rigurosa, que lo regula y que establece los estándares y requisitos de seguridad. En este caso se llama RAMS (perdón por la nueva palabreja) y no es una baliza. Las RAMS establecen unas exigencias para estos sistemas de "fiabilidad técnica": los fallos técnicos no se han de producir y se ha de prevenir la probabilidad de que ocurran, con balizas por ejemplo. ¿Y de "fiabilidad humana"? Los errores humanos no se han de producir y se han de prevenir la probabilidad de que ocurran. ¿Con "balizas humanas"?

En el caso que nos ocupa, si se demuestra que ha sido un error humano la causa principal, utilicemos el marco normativo internacional que lo regula para buscar las evidencias del fallo, en el individuo y en los factores de interacción con la conducta humana: la organización, la infraestructura y la propia máquina.

En esta interacción vamos a encontrar las verdaderas causas, los auténticos patógenos del sistema que han derivado en esta tragedia. Encontraremos también las debilidades de los cumplimientos RAMS en el aseguramiento de la fiabilidad humana.

Perdonen el símil, pero en sistemas altamente tecnificados como la Fórmula 1, las escuderías están altamente preocupadas de los fallos mecánicos, pero aún más de "los errores del piloto". Utilizan tecnología, y modelos probabilísticos de análisis para calcular de forma computarizada la probabilidad de fallo humano, y así poder determinar barreras que disminuyan esta probabilidad. También se hace en centrales nucleares, en aviación o en vuelos espaciales. ¿Se hace también en sistemas ferroviarios de alta velocidad? No, aquí proponemos más "balizas"...

Si te duele la cabeza, paracetamol, pero si tienes una infección, antibióticos. No debes aconsejar balizas para lo uno y para lo otro. Los modelos de fiabilidad humana HRA (human reliability assessment) existen desde hace tiempo. Solo tienen que salir de las universidades y de los centros de investigación y aplicarse en la industria de alto riesgo. Estas son las "balizas humanas".

Los sistemas automáticos de supervisión y frenado ASFA y ERTMS también fallan (para incrédulos consultar Google). Todos los sistemas automatizados pueden fallar y dar lugar a accidentes, lo llamamos las "ironías de los automatismos". Nuestra última oportunidad es siempre el conductor, el maquinista, el piloto y el capitán. Invertir y exigir modelos de "fiabilidad humana" es una posible solución. Culpar al maquinista como único responsable es un grave error, sin ninguna utilidad para la seguridad.

Trabajo en seguridad y en fiabilidad humana desde hace muchos años, y escribo estas líneas con la cabeza, el corazón lo tengo roto por el accidente.