¿Los pacientes en coma nos oyen y nos entienden?

‘¿Los pacientes en coma nos oyen y nos entienden?’ apareció originalmente en Quora, un lugar para adquirir y compartir conocimiento y entender mejor el mundo.

Respuesta por Carlos Herrero, doctor en Neurociencia cognitiva y Neurología: 

El coma es un estado prolongado de alteración de la conciencia y de la vigilia. En la exploración neurológica el paciente está inconsciente (unaware, en inglés), es decir, no contesta a las preguntas del médico, ni responde con actos motores voluntarios a las demandas que se le hacen (fijar la vista en un objeto o seguir con la mirada el dedo). Su apariencia es de inmovilidad y sueño, semejante a la del sujeto no despierto (not awake, en inglés).

Estado prolongado quiere decir que no es una situación temporal breve, para la que se usan otros nombres, en función de la causa (síncope, crisis epiléptica…). En el coma puede haber respuestas motoras reflejas y repetidas (no voluntarias), ante estímulos, en general táctiles.

El coma significa una pérdida global de funciones cerebrales, de carácter grave. A menudo se instala de forma aguda. Su diagnóstico (reconocimiento de la causa y sus efectos) es una urgencia médica. Hay múltiples causas que producen coma por daño cerebral, entre las que están las siguientes: traumatismos craneoencefálicos, ictus cerebrovasculares, intoxicaciones por drogas, hipoxia cerebral por fallo cardiorrespiratorio o parada cardíaca, infecciones del sistema nervioso, hipoglucemias prolongadas, y otras alteraciones metabólicas.

En el coma hay una escala de grados. El más profundo precisa respiración asistida por respirador y atención en UCI para conservar la vida. El más superficial cursa con respiración espontánea y apariencia entre la vigilia (ojos abiertos) y el sueño (ojos cerrados), pero sin comunicación, o limitada a palabras sueltas sin mucho sentido (estupor). También hay un paso lento de un grado a otro, según cómo sea de favorable o desfavorable la evolución del daño cerebral.

Igual que hay mortalidad, también hay casos en los que el coma se prolonga tiempo después de superarse la causa y estabilizarse la lesión o lesiones cerebrales. Es muy infrecuente que los casos que superan el año de evolución, cualquiera que haya sido la causa, vayan a mejorar más de sus secuelas. En este grupo están algunos de los ahora llamados estados de mínima conciencia (antes, estados vegetativos crónicos), que han suscitado muchos interrogantes y debates en los últimos años. Se pensaba, hace unas décadas, que la conciencia había quedado desconectada a permanencia. La mayoría eran sujetos jóvenes, cuya prolongado coma se debía a los cuidados sanitarios y mayor resistencia vital frente al grave daño cerebral sufrido. El aspecto de los pacientes era el de aparente vigilia, con ciclos de sueño (despertar y dormir) bastante normales, pero que no contestaban a estímulos verbales, ni se comunicaban con la mirada o fijando la vista. No necesitaban respirador, pero sí tenían que ser alimentados por sonda gástrica o por vía venosa y recibir una amplia serie de cuidados diarios. Sin embargo, en algunos de estos casos, se ha demostrado, mediante técnicas neurofisiología y resonancia magnética funcional cerebral, que tienen función cognitiva consciente y que se podían activar patrones de respuesta comunicativa, al evocar temas concretos de forma verbal.

Por otra parte, hay situaciones paradójicas, por lesiones circunscritas en el tronco cerebral, que producen extensas parálisis, pero que no son comas. El término inglés de locked-in person, describe a pacientes plenamente conscientes, que expresan un pensamiento totalmente coherente, pero que no pueden hablar ni moverse, solo comunicarse con los demás mediante apertura y cierre de los ojos.

Si el lector ha llegado hasta aquí, lo cual dice de mucho de su afán de aprender con fundamento, se habrá dado cuenta de que la pregunta inicial, “si los pacientes en coma nos oyen o entienden”, no tiene una respuesta fácil, de sí o no. Podemos suponer, por el extenso número de testimonios de pacientes recuperados, que en la fase aguda del coma, no hay evidencia de percepción, ni captación de presencia exterior (no quedan recuerdos). Sin embargo, se observan respuestas reflejas, motoras y vegetativas, por ejemplo frente al dolor. Al aspirar secreciones o cambiar de postura, se aprecian en el paciente aceleración del ritmo cardíaco, cambios en la tensión arterial y otros signos del sistema nervioso vegetativo relacionados con el estrés, que traducen fallo en los circuitos cerebrales de inhibición. Lo menos deseable, en situaciones críticas, es que haya tormentas de cualquier tipo. Por eso y por estrategias de tratamiento (tolerar la intubación traqueal, etc), lo mejor es mantener al paciente sedado, para facilitar que el cerebro realice el mínimo esfuerzo y se recupere mejor.

Desde el ingreso en el hospital se facilitan medios a los familiares para estar próximos al paciente y a los médicos que le atienden. Las visitas al paciente, con la preceptiva protección, han de ser breves, limitadas a una persona y al menos un par de veces al día, dejando que fluyan con naturalidad y sosiego. Del mismo modo, en la entrevista médica diaria, los familiares más allegados, han de ir conociendo la respuesta a las terapias médicas y a los cuidados de enfermería y rehabilitación, los cambios y la evolución, acercándose, poco a poco, a ese difícil componente de todo cuadro grave, que es el pronóstico.