Dolor crónico y género: la influencia del sexo en los tratamientos médicos

No suele ser habitual leer acerca de estas realidades, más allá de los estudios científicos, lo cual se podría interpretar como un cierto temor a ver en el sexo un condicionante. Mientras, lo que se aprecia es un cierto desamparo en la materia, especialmente en el caso de las mujeres, que son las más afectadas por esta desinformación.

Este texto aborda la importancia que desempeña el sexo (y en muchas ocasiones el constructo del género) cuando hablamos de dolor. Cualquier pregunta sobre el dolor va a demandar dos esfuerzos sociales que no son habituales: empatía y colaboración. Unimos “dolor, sexo y género” con la intención de levantar el velo que existe sobre estas realidades; efectuar una llamada de atención sobre la brecha existente, el sesgo y la desigualdad que se produce cuando dichas variables se conjugan.

Pese a la dificultad de objetivar el dolor, no cabe duda de que es una realidad, la cual se ha de abordar desde todas las perspectivas y no solo dejarla al campo de la medicina. La palabra debería trascender lo que solo se ve o aprecia, porque la salud no solo depende de variables físicas, sino que es un conjunto de condicionantes –y en muchos casos guardan relación tanto con el sexo como con el género elegido– que han de ser atendidos.

Hoy en día son una gran mayoría las profesionales de la salud que son mujeres. Sin embargo, muy pocas ocupan puestos directivos, cátedras en las Facultades de Medicina o determinados puestos de responsabilidad en centros sanitarios.

Además, cuando la historia clínica, que es la base sobre la que se asienta los posteriores tratamientos e, incluso, el trato que se presta en consulta al paciente, la realiza un hombre o una mujer puede condicionar la atención médica prestada, tanto profesionalmente como en el plano psicológico.

Nos encontramos en muchos casos con un desconocimiento por parte de algunos médicos varones de patologías especialmente frecuentes entre las mujeres. Es el caso de la endometriosis o la fibromialgia, que achacan estos síntomas al plano de lo psicológico, denostando a la mujer y privándola de la atención médica profesional que precisa.

Ahora bien, con este texto solo se pretende incidir en la realidad de las mujeres, algo que está demostrado científicamente, pues hemos sido y en parte seguimos siendo invisibles para la ciencia. Artículos como Despreciar en la consulta el dolor de una paciente es violencia de género (Carmen Valls, 2020) destapan y denuncian esta realidad. Ella incide en que solo el 16% de los estudios mencionan el sexo y el género, cuando hemos visto que se tornan como un gran condicionante para la salud.

Mientras que en los hombres la primera causa de mortalidad es el cáncer, en las mujeres es la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular. Y es que los trabajos de investigación en enfermedades cardiovasculares se centran solo en el hombre.

Bernardine Healy fue pionera en denunciar esta diferencia en el tratamiento cardíaco entre hombres y mujeres. No se ha estudiado el peso de la terapia hormonal a la que nos someten prácticamente de por vida ante problemas como la amenorrea, la fibromialgia, la endometriosis, las alteraciones tiroideas… En el caso de las mujeres, se acude a la farmacología en los problemas de salud en lugar de proporcionar una buena atención médica, como la psicoterapia. Todo ello se pone de manifiesto en su libro Mujeres invisibles para la medicina (Capitán Swing, 2020).

Vivimos en un país en el que el 17% de la población vive con dolor crónico, según la Encuesta Nacional de Salud elaborada por el INE (últimos datos publicados relativos a 2017), con especial prevalencia entre las mujeres y en todos los grupos de edad, un dato que respalda el Observatorio Del Dolor. Cuando un 68% de las mujeres de España de 15 años o más presenta alguna enfermedad crónica, con especial persistencia de todos ellos en el caso de las mujeres, a excepción de la hipertensión (20% en hombres frente a 19,7% en mujeres) y la diabetes (8,5% en hombres y 7,1% en mujeres) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (3,3% en hombres frente al 3,1% en mujeres), en las que la diferencia es mínima, algo va mal.

Enfermedades con especial afectación en las mujeres

La anterior encuesta muestra las siguientes enfermedades con especial afectación en las mujeres: artrosis (23,5%), dolor de espalda crónico lumbar (22,1%), dolor de espalda crónico cervical (20%), alergia crónica (17,2%), varices en las piernas (13,7%) y migraña (12,3%), a las que hay que sumar las 1 de cada 10 mujeres que sufren endometriosis o adenomeosis y las afectadas de fibromialgia, que no contemplan los estudios actuales.

Los propios especialistas en dolor lo corroboran en sus consultas. Existe una mayor presencia de mujeres que reclaman atención sanitaria con relación al dolor y la forma que estas tienen de expresarlo es diferente a la masculina. Con todo, el trato en consulta y el abordaje no deberían cambiar.

Desde el momento en el que el dolor se va incrustando en el cuerpo, al igual que las distintas capas de barniz que cubren las ventanas de madera —y sucede tanto en hombres como mujeres—, cada cuerpo lo padece y experimenta de una forma distinta.

Ya se han especificado la distinta prevalencia y causas de mortalidad entre hombres y mujeres, a lo que habría que sumar —según indica la doctora Valls Llobet— que los efectos tóxicos medioambientales tienen mucha mayor incidencia en el cuerpo de la mujer, un ‘bioacumulador químico’ ambiental, al igual que nos incide de distinta manera el consumo de alcohol o tabaco.

A lo anterior habría que sumar los factores disruptores endocrinos (que en las mujeres pueden llegar a ocasionar esterilidad, endometriosis, cáncer de mama, diabetes...), las diferencias metabólicas de los fármacos, la común medicalización de los ciclos vitales de las mujeres (sexualidad, salud mental, cirugía estética, etc.), entre otros.

En definitiva, faltan diagnósticos diferenciales con perspectiva de género y una investigación específica en la salud de las mujeres, que comiencen a usarse ratas de ambos sexos en todos los estudios clínicos, pues hasta la década de los 80 las investigaciones de fármacos sobre el dolor solo se realizaban con ratas macho cuando las principales consumidoras son mujeres.

De ahí la importancia de que el abordaje, en este caso del dolor, se haga de una manera diferente.

“Todos los tipos de dolor tienen sexo”

Las llamadas perspectivas de género en el tratamiento del dolor crónico a menudo han pasado desapercibidas en su planteamiento, como recordaba Teresa Ruiz durante su ponencia Caminando por la vía dolorosa. Así, los diagnósticos diferenciales son la base para su correcto abordaje, porque “no, no hay ninguna duda de que todos los tipos de dolor tienen sexo” (Valls  Llobet, Carme y Botinas, Mercé, 2018). Dichas afirmaciones no se observan por ningún lado en la práctica clínica.

De hecho, la literatura médica se ha hecho eco de esta situación. Un ejemplo más de ello es el estudio reciente sobre los pensamientos negativos y el dolor publicado en la Revista de la Sociedad Española Multidisciplinar de dolor en 2021, que solo ha contado con el 16% de mujeres. De este modo, la doctora Teresa Ruiz Cantero, catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Alicante —en un encuentro de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)—, recalca la necesidad de igualar los resultados de los ensayos clínicos, los cuales incluyen principalmente hombres.

En palabras de la anterior: se realizan ensayos “en los que se prueba la eficacia y seguridad de fármacos cuyos resultados se extrapolan a las mujeres sin tener en cuenta la variabilidad hormonal femenina, que puede interactuar con los medicamentos y responder con más efectos secundarios”.

Por su parte, el doctor Alfonso Vidal (2018) ha analizado los posibles “factores a problemas complejos” –como él los califica–, encuadrándolos en las siguientes categorías: genéticas, socioculturales, neuroquímica, hormonales y psicológicas (Dolor desde una perspectiva de género, Doloralia).

Dado que estas realidades (dolor, sexo y género) se hallan estrechamente conectadas en la mujer, tanto en la menstruación, el embarazo, en el dolor pélvico, la endometriosis y en otras tantas enfermedades puramente femeninas, el dolor se ha considerado algo consustancial, hasta “normal” y la mayor parte de las veces silenciado, como pretende reivindicar el libro recientemente publicado Rojo-Dolor. Antología de mujeres poetas en torno al dolor (Editorial Renacimiento).

Falta de información y formación

Esto se debe, en muchos casos, a una gran falta de información y formación sobre el propio cuerpo femenino y la sexualidad, más allá de convencionalismos sociales y a esa “normalización” imperantes. Y que seguimos observando en muchos casos en situaciones cotidianas, conversaciones entre mujeres jóvenes y en consultas médicas.

Ahondando en la materia, si la mujer se queja, en la mayoría de las ocasiones, ya sea desde atención primaria o cuando llega a las unidades de dolor, se suele categorizar que padece alteraciones emocionales, mentales o adaptativas.

Con ello no se quiere desmentir que no exista un componente psicológico a tratar, puesto que el dolor está estrechamente relacionado con la salud mental. Pero si una mujer acude a una consulta pidiendo un diagnóstico médico y tratamiento para su dolor, debe ser atendida previamente sin prejuicios de por medio. ¿Acaso se da un trato similar a los hombres que acuden a consulta pidiendo ayuda por un motivo similar?

Los datos presentados a continuación constatan lo anterior. En el artículo Contra la brecha de género en el tratamiento del dolor crónico se indica: “Aunque en las unidades del dolor dos tercios de la asistencia es a mujeres y un tercio a hombres, ese traslado a las consultas de terapia psicológica refleja un alto desequilibrio, con un 80% de atención a mujeres y un 20% a hombres”.

Volviendo a la literatura médica, hay que esperar a 1998 para ver la primera investigación de calado en el Centro Nacional sobre Investigaciones de la salud de EE UU (Gender and Pain: A Focus on How Pain Impacts Women Differently than Men). En esta misma línea se decanta el trabajo La relación del género con el dolor, el comportamiento del dolor y la discapacidad en pacientes con osteoartritis: el papel de catastrofismo. Y habrá que esperar a 1999 para que se constituya en Viena un grupo de interés sobre sexo, género y dolor: Sex, Gender and Pain.

A todo ello se ha añadido en las mujeres un cierto sentimiento de culpa por no ser creídas, refiriendo que su dolor detentaba únicamente connotaciones emocionales y olvidando la fisiopatología que rodea al dolor.

Como se anticipara –y es algo ya admitido por los propios profesionales—, en la valoración del dolor influyen, según la doctora Valls Llobet, múltiples condicionantes: biológicos, genéticos, sociales, culturales y medioambientales; sin olvidar la personalidad, creencias, actitud y autopercepción de la persona. Así, el dolor es un más que un fenómeno biopsicosocial, que abarca estas distintas dimensiones o esferas posibles, como sostiene también la publicación de la UCM y la SED Sostenibilidad económica del abordaje del dolor crónico.

La organización End Women’s Pain reveló en 2012 en uno de sus reportajes que, ante un cuadro de dolor crónico, las mujeres suelen ser derivadas a los especialistas psiquiátricos con mucha mayor frecuencia que los hombres. En cambio, estos se benefician, por lo general, de un amplio abanico de análisis previos para descartar otros males orgánicos antes de recibir el diagnóstico y considerar si puede existir un desorden de carácter mental.

Asimismo, las mujeres tienden más a expresar, hablar o compartir el dolor físico o el emocional y al tiempo son tachadas de “quejicas”.

No les agrada ser el foco de atención, pero hay una realidad que no se puede cambiar, y es la existencia de ciertas enfermedades que les afectan solo a las mujeres o tienen mayor incidencia en ellas. Se sienten, como se ha indicado, olvidadas por la ciencia y dejadas de lado por algunos profesionales, que acuden a un lenguaje que no usarían frente a un hombre. No cabe duda, todo ello deriva en una falta de autoestima.

Elisa Gallarch, psicóloga de la unidad de dolor del Hospital La Fe de Valencia, ha incidido en este tema remarcando las claras diferencias en las necesidades y las estrategias terapéuticas frente al dolor desde el punto de vista psicológico. “Los hombres se benefician más de estrategias terapéuticas—en palabras de la anterior— centradas en la conducta, el ejercicio físico o la toma de fármacos; y las mujeres de estrategias adaptativas, apoyo social y el manejo de las emociones”.

Pacientes de neuralgia trigeminal

Buena parte de lo señalado lo viven algunos pacientes de neuralgia trigeminal, una enfermedad rara y neurológica que provoca un dolor neuropático calificado como los peores que se pueden soportar. Particularmente, como paciente de la misma, Pérez de Vega conoce lo que supone transitar por demasiadas consultas de neurólogos, cirujanos y otros tantos especialistas en dolor.

Muchos pacientes están cansados no solo de un dolor que se ha incrustado en todas las facetas de su vida, sino también de escuchar que influía, y mucho, su forma de ser en el dolor que soportan. Y ello frente al argumento de que lo determinante era sufrir un cuadro complejo de dolor facial. ¿Es un argumento el anterior? Aunque también se ha de indicar que, con el tiempo, y convirtiéndose en una paciente activa y conocedora de su enfermedad, algunos de esos profesionales han ido cambiando su visión, algo que siempre se agradece y valora. Que el cambio de paradigma es posible.

De hecho, la neuralgia del trigémino afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres. Las tasas de prevalencia que en esta enfermedad determinan su condición de patología rara. Siendo la proporción en género del doble, según la International Association for the Study of Pain (IASP).

Teniendo en cuenta esta mayor afectación en las mujeres, Pérez de Vega no ha encontrado ningún estudio que se plantee las posibles causas de esas diferencias entre géneros, ya que hay otras patologías que son únicamente femeninas.

Tampoco se ha estudiado si existen ciertos factores que las hagan más propensas a esta enfermedad. La verdad es que solo se acude al puro dato estadístico, y al varón se le dice que le ha tocado una enfermedad femenina.

Ante los fuertes dolores de cabeza asociados a esta enfermedad o las conocidas migrañas siempre indicaban que eran –y solo en algunos profesionales– por factores tensionales u hormonales. Una respuesta siempre a menudo condicionada por el sexo y con la falta de una buena y adecuada anamnesis (historia clínica).

Pérez de Vega, tras preguntar a otros pacientes de neuralgia trigeminal y, en particular, si las mujeres se sentían igual de valoradas respecto a su seguimiento, pruebas, medicación o terapias propuestas, las respuestas han sido variadas. Algunas sí se han visto afectadas, aunque no ha sido la regla general.

No olvidemos que es una enfermedad rara y, si ya otras puramente femeninas siguen quedando en el cajón de temas pendientes, en materia de investigación ya sería un logro que el género y el dolor fuera una línea de interés científico y, especialmente, que fuera transversal a las distintas ramas. O, al menos, que no suponga una brecha más en el abordaje del dolor

Pero esto no ocurre solo con esta patología. En muchas de ellas sigue existiendo un más que evidente abandono de la investigación del dolor en la mujer, señala la doctora Valls Llobet en su libro Mujeres invisibles para la medicina.

Por su parte, Castro también ha tenido la “suerte” de padecer una de esas enfermedades eminentemente femeninas, como es el dolor pélvico complejo con síndrome miofascial, neuralgia del pudendo, síndrome de Raynaud y con distintas complicaciones. En definitiva, un cuadro médico al que los médicos han tardado unos siete años en dar un nombre.

“Tomar menos pastillas y vivir más”

Al igual que Pérez de Vega, ha tenido que llamar a muchas puertas y soportar el trato de muchos doctores que no creían sus síntomas o que le han llegado a decir que ella tenía que “tomar menos pastillas y vivir más”. O que, directamente, el responsable de la unidad del dolor ha llamado a Psiquiatría para intentar internarla. Aún hoy, sigue teniendo que soportar muchas de estas actitudes y cualquier complicación nueva que surge, directamente lo achacan a “su cuadro de dolor”.

Cualquier mujer que ahora lea estas líneas y sufra dolor crónico del tipo que sea, habrá escuchado hasta la saciedad el componente psicológico o emocional de su dolor. Y, es cierto: este existe, porque en el dolor, citando al doctor Goicoechea, “hay una parte emocional y otra sensorial”, y no se puede ni se debe relegar. Es fundamental pedir ayuda psicológica siempre que sea necesario y una se vea desbordada por sus circunstancias.

No obstante, cualquier paciente dirá que siempre se lleva su dolor al plano emocional y tiene toda la razón, si bien está demostrado que las mujeres tienen un umbral más alto de dolor. Con todo ello, ¿en el plano emocional se valora por igual a hombres y mujeres, o solo y especialmente a estas últimas?

El dolor no es normal y nunca se debería llegar a cronificarse ni asumir como “normal” en ningún caso. Pero más aun sin contar con un diagnóstico precoz, que es la parte que más falla en el sistema.

Como indican Melanie Therrnstrom en Las crónicas del dolor y Leslie Jamison en El anzuelo del diablo, si un dolor no se ataja en los primeros seis meses, es muy difícil que desparezca, porque llegan a producirse alteraciones en el sistema nervioso, en muchos casos irreversibles.

Tampoco debe ser “normal” escuchar que tienes que aprender a convivir sin más con él, porque, ¿dónde queda la mínima calidad de vida posible de los pacientes? Hay un derecho humano al alivio del dolor. Sin embargo, un paso que todo paciente ha de dar es la adaptación a las circunstancias, que no el conformismo.

A ello hay que sumar la falta de recursos en materia de dolor crónico, la escasez de unidades especializadas y los consiguientes retrasos en los diagnósticos, cruciales en la calidad de vida del paciente. Solo podemos combatirlo con un abordaje transversal e individualizado. Hay que poner al paciente en el centro, sin tener en cuenta ni su condición social, emocional y mucho menos su género y conseguir, poco a poco, una humanización asistencial.

Tal y como apunta el citado doctor Vidal, “la diferencia entre géneros es un hecho, pero no debe ser una barrera. El camino a seguir debe ser la investigación de los procesos bioquímicos implicados, la mejora en la educación igualitaria libre de prejuicios y de corsés ideológicos”.

Sin duda, el hecho de reconocer al dolor crónico en sí como una enfermedad ha supuesto un avance, por lo que es el momento de que la medicina sea capaz de llevar a cabo una reorientación en materia de género y sexo, ya demandada por los propios especialistas.

Mejorar la calidad de vida de cualquier paciente

Barbara Starfield ha indicado: “El concepto de atención a enfermedades crónicas es antitético con la Atención Primaria, porque se centra en enfermedades y no en personas”. De hecho, añade que es fácil olvidar que “una medicina orientada hacia enfermedades, sea a través de guías de práctica o sea mediante gestión, es altamente inequitativa y no puede abordar con suficiencia las intervenciones necesarias cuando los pacientes tienen diferentes problemas”. Sigamos por ese camino, abriendo un diálogo en la evaluación del dolor sin brechas de género ni sexo, con protocolos claros y en una dirección: mejorar la calidad de vida de cualquier paciente de dolor crónico.

En pleno siglo XXI ya es momento de superar la supremacía masculina y el paternalismo imperantes aún en algunos ámbitos en la medicina cuando se reclaman políticas de igualdad que lleguen a la salud de todos. Políticas sanitarias en las que se “reconozcan que mujeres y hombres, debido a sus diferencias biológicas y a sus roles de género, tienen necesidades, obstáculos y oportunidades diferente”.

De hecho, la Ley Orgánica 3/2007 de 22 de marzo establece la igualdad efectiva de mujeres y hombres en todos los aspectos de la medicina. Esto es, la ley nos protege, pero no nos escucha ni atiende. La sociedad reclama la igualdad, la ley lo exige.

La anterior es una petición tan necesaria, como evitar en la práctica clínica los dichos sesgos con la idea final de situar en el centro de la atención al paciente, independientemente de su sexo o género, y no a la enfermedad, pues, en primer lugar, somos personas. Algo que los propios profesionales de la salud han valorado, “quizás sin saberlo, en función de nuestro propio modelo de funcionamiento profesional” (Gallach Solano, 2020, Determinantes de género en el abordaje del dolor crónico, Revista de la Sociedad Española del Dolor).

En definitiva, evitar en la práctica clínica los citados sesgos y así situar en el centro de la atención al paciente en su globalidad, porque el dolor y el género lo precisan.

Mientras la medicina perpetre estas prácticas y no se adapte a los problemas de salud de las mujeres citadas y sigamos sin contar con la suficiente investigación específica en este ámbito, las mujeres tendremos que formarnos y convertirnos en pacientes expertas activas. Aunque el esfuerzo por nuestra salud (no lo olvidemos) deben ejercerla los médicos, pues ese es su cometido.

Para ello es preciso que contemos con las máximas herramientas e información disponibles a su alcance, y que sean valientes. Es decir, que no teman poner hojas de reclamaciones para obtener la atención médica que les corresponde, si no han obtenido un trato igualitario, y exponer en consulta sus propias necesidades. Y, por supuesto, reivindicativas: no podemos dejar de reclamar más investigación en salud femenina y un trato asistencial igualitario.