La atención primaria encara su mayor reto con niveles de secundaria

Los 3.000 centros de salud y 10.000 consultorios de toda España afrontan un reto mayúsculo: detectar casos de coronavirus antes siquiera de que aparezcan síntomas, aislarlos y rastrear la cadena de contagios. Y todo minimizando los riesgos para el personal sanitario y el resto de la población. Los hospitales están recuperando oxígeno tras bordear el colapso y ahora la atención primaria debe evitar que el cuadro se reproduzca. ¿Pero está lista?

Sanidad fia parte del éxito de la desescalada a estos profesionales. El ministro de Sanidad, Salvador Illa, se lo trasladó el pasado lunes a los consejeros de las comunidades en el Consejo Interterritorial de Salud, donde conocieron la nueva estrategia del Gobierno para el diagnóstico, la vigilancia y control de la epidemia en las fases de desescalada.

El objetivo es que “a todo caso sospechoso de infección” se le haga la prueba PCR “en las primeras 24 horas”. Y Sanidad marca el camino: se debe reforzar la detección a través de primaria y que “los centros de salud realicen una labor de vigilancia e identificación de todos los contactos estrechos”.

La nueva estrategia sigue las recomendaciones que ya hizo el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) a donde las comunidades deben remitir cada día el número de casos sospechosos de covid-19.

El CCAES planteó a Sanidad en abril cómo debe estar preparada la red de entrada al sistema de salud para que la desescalada sea segura. Sus recomendaciones fueron el germen de la estrategia aprobada esta semana. Y las conclusiones son claras: no puede fallar la capacidad de diagnóstico precoz y el aislamiento de todos los casos de infección.

“Tan importante es la prueba como el estudio de contactos”

La Sociedad Española de Medicina Familia y Comunitaria (Semfyc) agradece la apuesta del Gobierno por la primaria, pero pide recursos a las autonomías. Primero técnicos para poder realizar las pruebas diagnósticas en un día. Y luego humanos, porque hacerse cargo del rastreo de casos aumentará la carga de trabajo de todos los profesionales. Tanto del administrativo para identificar qué pacientes conviven con quién y llamarles, como del sanitario para evaluar su estado clínico.

El director del CCAES, aseguró este viernes que el esfuerzo que se le pide a la atención primaria en su nuevo papel conducirá a un “importante refurzo de los recursos para los servicios de atención primaria y de salud pública”.

“Tan importante es la prueba como el estudio de contactos”, razona el presidente de la Semfyc, Salvador Tranche. Este facultativo advierte, además, de que los servicios de autodiagnóstico de la covid-19, desarrollados por los equipos de salud pública de las comunidades, no pueden ocuparse de la detección y del rastreo de casos. Y reclama que todo el proceso esté centrado en los equipos de atención primaria.

El problema, atisba Tranche, es que por mucho que el Gobierno quiera reforzar el papel de los centros de salud y de los consultorios, no tiene control sobre ellos. De manera que cada comunidad autónoma puede decidir quién se ocupa de qué: si de la recogida de muestras, primaria y del rastreo de casos, salud pública.

Según las recomendaciones del CCAES, las comunidades autónomas deben tener preparados, además, centros específicos para pacientes sospechosos de estar infectados y circuitos separados en cada consultorio y centro de salud para quienes presenten síntomas respiratorios. Para ello, los Gobiernos autonómicos tienen que garantizar equipos de protección suficientes.

Para entender la magnitud del desafío que tiene por delante la primaria sirven las últimas estadísticas publicadas por el Ministerio de Sanidad. Los números revelan que solo en 2018, cuando el virus no existía, los médicos de familia atendieron casi 234 millones de consultas en un país con algo más de 47 millones de habitantes (INE). Y más de 30 millones de casos estuvieron relacionados con el aparato respiratorio.

El virus, además, está poniendo difícil a los médicos que le puedan identificar, porque está demostrando capacidad para atacar otros órganos y provocar otra sintomatología. “Esto provocará que toda afección respiratoria y cualquier otra que no responda a una causa reconocible se tratará como Covid-19”, cuenta el doctor Tranche, de la Semfyc.

A las cifras de consultas cuando no había virus hay que sumar los estragos de la infección en la presión asistencial. Solo en la última semana de marzo, durante lo peor de la pandemia, los médicos calcularon que por cada paciente diagnosticado con la técnica de PCR en un hospital, seguían 18 casos susceptibles de covid-19. Entonces, elevaron su estimación de afectados a 900.000 personas en todo el país. Ahora, a 3.000.000. Y eso son más problemas para la atención primaria.

La Semfyc avisa de que los enfermos por coronavirus que reciben el alta hospitalaria, “más que curados, están convalecientes”. Y advierte de que, en la mayoría de los casos, no abandonan el sistema sanitario, sino que pasan a control de los centros de salud: “Son más vulnerables que antes y siguen con sus enfermedades crónicas, a menudo empeoradas”, advirtieron en un comunicado.

Los daños del virus entre los sanitarios

Los médicos de familia que se enfrentan al virus tienen otro reto: absorber el trabajo de sus compañeros infectados, en cuarentena o trasladados a hospitales improvisados como el de Ifema, cuyo personal médico procede mayoritariamente de primaria. España es el país del mundo con más profesionales sanitarios infectados, entorno al 20% del los 212.000 contagiados detectados.

Cuando uno de ellos da positivo, debe guardar cuarentena y solo podrá volver a trabajar si da negativo en dos tests PCR consecutivos. Todo ese proceso es tiempo que demora su vuelta y que deja al sistema sanitario más debilitado y con menos recursos para controlar la epidemia.

En esa vuelta escalonada del personal de primaria a sus centros de trabajo, los facultativos temen encontrarse, tras semanas demorando la atención de los pacientes que no sufrían la infección, con una tercera oleada “de lo que ya no puede seguir esperando más”. Y advierten: “Va a sacudir el ya menguado dique de la primaria”.

Los centros de salud seguirán siendo focos de infección. Los expertos lo saben y por eso piden a las autonomías que refuercen la atención domiciliaria “en la medida de lo posible y si las patologías de los pacientes así lo permiten”. Pero hasta ahora los desplazamientos de los médicos a los domicilios no suponen ni el 2% del total de consultas (1,37%). Un porcentaje que en el caso de la enfermería sube un poco. Estos pasaron 130 millones de consultas, de las que 9,7 fueron domiciliarias.

“El problema es que no estamos preparados para esto. No tenemos coches, ni ambulancias, por ejemplo, para subir la atención en casa”, lamenta el doctor Tranche. Además de estos medios, los centros de salud y los consultorios deben disponer de capacidad para tratar las pruebas de diagnóstico, ahora que por fin el Gobierno les permite realizar pruebas PCR.

En este aspecto incide Tranche: “En esta nueva fase es muy importante recuperar la figura del médico centinela, aquel que identificaba con rapidez enfermedades infecciosas, porque tenía capacidad de pedir muestras y enviarlas al laboratorio en cuanto llegaba un caso sospechoso”.

En el plan de medicina de familia que planteó la exministra socialista María Luisa Carcedo el año pasado ya atendía la necesidad de utilizar la sanidad electrónica (la historia clínica) interconectada para todos los profesionales implicados, tanto de primaria como en hospitales. Pero en ese momento asumió que era necesario una inversión que no ha llegado a tiempo para esta crisis.

Los consultorios y centros de salud también deberían identificar dentro de su zona las residencias de mayores, de menores y los centros de personas con discapacidad para vigilarlos y dotarlos de apoyo sanitario, según las recomendaciones de los expertos.

Una primaria maltrecha para controlar al virus

La primaria se estaba empezando a recuperar ahora de las heridas de la crisis y los recortes que todavía aqueja a pesar de los esfuerzos por curarla. “Ha habido recortes bárbaros desde 2012”, relata el doctor José Luis Llisterri, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen). “El punto de partida de la primaria es malo”, añade su colega Tranche.

Ambos lamentan que los hospitales hayan recuperado antes los niveles de inversión anteriores a la crisis de 2008. La inversión hospitalaria ha crecido ocho veces más rápido según el último informe estadístico de gasto sanitario publicado por Sanidad.

Los datos del ministerio reflejan que desde el 2014 el montante directo a los hospitales ha pasado de 38.007 millones a 43.978 en cuatro años. La cantidad supone casi 6.000 millones más respecto a la subida de 1.363 que experimentó la atención primaria, donde el total de gasto ha pasado de 9.024 en 2014 a 10.387 en 2018.

“Para los hospitales, recortar gasto es hacerlo, fundamentalmente, en tecnología. Para la primaria, como no tiene apenas tecnología, es perder recursos humanos”, explica Tranche. Y añaden: “Nuestro papel en la pandemia dependerá del tipo de primaria que quieran. Si optan porque la controlemos, necesitamos recursos humanos, si optan por un mero seguimiento de casos para derivar al hospital... no llegarán”.

Aun así, el Sistema Nacional de Salud registró en 2018 el mayor número de médicos de familia de su historia: 29.086. Son 300 más que en 2017 y casi 700 más que hace una década, según los datos del departamento que dirige Salvador Illa. Ese impulso se ha dado sobre todo en los dos últimos años. Y ha contribuido a reducir levemente el ratio de tarjetas sanitarias por facultativo.

Los datos de Sanidad revelan que más que faltar médicos, están mal repartidos. La media actual de tarjetas por facultativo está por debajo del tope de 1.500 que propuso Sanidad el año pasado, pero sí hay muchas zonas que lo superan, como Islas Baleares (1.761).

El 31 de diciembre de 2018 había una media de 1.358 tarjetas por médico. No obstante, la cifra sigue siendo superior a lo que recomiendan las organizaciones profesionales (1.300). Y, además, sigue sin ser el mejor indicador para medir la sobrecarga de los profesionales, porque la baja densidad de población en algunas zonas y su dispersión multiplica el trabajo en desplazamientos a pesar de que tengan pocas tarjetas.

Antes de la eclosión del virus, la idea que se barajaba para solucionar la falta de profesionales en algunas zonas, como Castilla y León o Andalucía, era incentivar los contratos de las zonas rurales o apartadas, más desatendidas y con más carga laboral. “Tenemos muchos compañeros en las ciudades y en la privada y hay que recuperarlos”, comenta Llisterri, de Semergen, que pasa consulta en Asturias.

En zonas con población envejecida y pluripatológica, como Galicia, se han producido situaciones difíciles entre los sanitarios. Una veintena de jefes de centros de salud de la comarca de Vigo renunciaron el año pasado en bloque a sus cargos para no ser “cómplices” del destrozo de los recortes. Estos médicos denunciaron que “los de arriba” les decían que si no eran capaces de hacer más con menos eran “malos profesionales”.

Otro de los problemas de la atención primaria en España, según los datos del ministerio sobre oferta y demanda de especialistas, es que más del 60% de los médicos de familia y el 50% de los pediatras tiene más de 60 años, lo que quiere decir que van a salir del sistema en los próximos cinco. La salida de la pandemia pasará por una vacuna. Y las sociedades de primaria esperan tener recursos para terminar con ella.

Los presidentes de las dos principales sociedades médicas de primaria no temen, sin embargo, por la capacidad de atención. “Va a haber más presión asistencial, pero va a haber capacidad de respuesta. Eso sí, va a ser diferente”, sintetiza Tranche. Este médico señala que se propagarán correos electrónicos, llamadas y teleconsultas entre sus compañeros. La ola de la pandemia ha llegado cuando los médicos comenzaban a asomar la cabeza.